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Datos del Tomador
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Datosde la Póliza
Paso 1 de 4
El tomador de la póliza debe ser
asegurado obligatoriamente
Fecha de Efecto
Seleccione la fecha de efecto de la póliza
01/12/2024
01/01/2025
01/02/2025
Nº de Asegurados incluyendo al Tomador
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2
3
4
5
Datos del Tomador (Asegurado 1)
Paso 2 de 4
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
NIF
Fecha de Nacimiento
Sexo
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Mujer
Hombre
Tipo Vía
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Agrupación
Alameda
Apartamentos
Avenida
Bajada
Barranco
Bloque
Calle
Callejón
Carretera
Casa
Chalet
Colonia
Diseminado
Edificio
Glorieta
Lugar
Mercado
Pasaje
Paseo
Plaza
Plazoleta
Polígono
Prolongación
Ronda
Senda
Subida
Torrente
Urbanización
Dirección
Nº
Piso
CP
Población
Provincia
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Guipúzcoa
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Huesca
Jaénn
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Madrid-Resto
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Navarra
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Palencia
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Salamanca
Santander
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Tenerife
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Vizcaya
Zamora
Zaragoza
Estado Civil
Elija...
Soltero/a
Casado/a
Viudo/a
Separado/a
Divorciado/a
Profesión
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Administrativo
Agricultor
Ama de Casa
Apicultor
Artista con trabajos en taller
Aserrador
Avicultor
Azafata en tierra o de congresos
Azafata en vuelo
Basurero
Bombero, Policía, Guardia Civil
Cantante de Ópera
Cantero sin explosivos
Cartero (reparto a pie)
Cartero (reparto en vehículo)
Cobrador
Comercial con gestiones fuera centro de trabajo
Conductor de vehículos o maquinaria
Conserje (con trabajos mantenimiento)
Conserje (sin trabajos mantenimiento)
Decorador
Deportistas Profesionales
Directivo que realiza viajes frecuentes
Emp. Comercial sin trab. fuera y sin carga-descarga/Dependiente
Empleado centro de estética o belleza
Empleado con trabajos carga/descarga sin maquinaria
Empleado industria química
Empleado no docente de centro de enseñanza
Escaparatista
Estibador
Estudiante
Floricultor-Arboricultor
Fotógrafo
Fotógrafo de estudio
Funcionario
Fundidor
Ganadero
Guarda o Vigilante Jurado
Guía turístico
Herbolario con recogida hierbas
Horticultor
Hostelería / camarero
Indust. transformadora con utilización de maquinaria
Industria reciclaje
Instal. industrial/domésticas en exterior edificios
Instal/reparador calefacción, antenas, ascensores
Instalaciones industriales y domésticas en el interior de edificios
Jardinero con poda de árboles
Jardinero sin poda de árboles
Joyero (fabricación y reparación)
Jubilado/Pensionista
Leñador
Limpieza en interior de edificios
Locutor de radio-televisión en estudio
Mecánico o planchista de automoción o maquinaria
Mensajero
Minero
No autónomos
No definido
Ordenanza (con trabajos mantenimiento)
Ordenanza (sin trabajos mantenimiento)
Panadero
Pastelero
Periodista (territorio nacional)
Personal sanitario en hospital, clínica, ambulatorio
Personal sanitario en laboratorio o taller
Pescador de Altura
Pescador de bajura, marino con singladuras de menos de 24 horas
Piloto
Pintor de Andamios
Portero de inmueble (con trabajos de mantenimiento)
Portero de inmueble (sin trabajos mantenimiento)
Profesional con desplazamientos habituales (más de 1 por semana)
Profesional desarrollando su actividad en oficinas
Profesional especialista en industria alimentaria / Pescadero
Profesional teatro, cine, televisión, música
Profesor Actividades Deportivas. Baile
Profesor auto-escuela
Profesor de pre-escolar, ESO, Bachillerato
Profesor escuela profesional
Profesor universitario-ciencias experimentales
Profesor universitario-ciencias humanísticas
Religiosos, sacerdotes
Reportero gráfico (territorio nacional)
Soldador en buques y obras
Taxista
Titul. univ. con actividad fuera de oficinas/comercios
Titulado universitario en oficina/estab. comercial
Trabajos construcción en exterior edificios
Trabajos de carga y descarga con maquinaria
Trabajos de construcción en interior de edificios
Vigilante sin armas
Teléfono Fijo
Móvil
Email
(IMPORTANTE A ESTE EMAIL SE ENVIARA LA SOLICITUD PARA SU FIRMA)
IBAN
¿Existe algún seguro precedente de salud?
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Sí
No
Nº de Póliza
Compañía
Datos de los Asegurados distintos al Titular
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No se han seleccionado otros asegurados
Datos del Asegurado 2
Paso 3 de 4
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
NIF
Fecha de Nacimiento
Sexo
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Mujer
Hombre
Estado Civil
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Soltero/a
Casado/a
Viudo/a
Separado/a
Divorciado/a
Parentesco
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CONYUGE
HIJO/A
PADRES
RESTO FAMILIARE
OTROS
Datos del Asegurado 3
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
NIF
Fecha de Nacimiento
Sexo
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Mujer
Hombre
Estado Civil
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Soltero/a
Casado/a
Viudo/a
Separado/a
Divorciado/a
Parentesco
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CONYUGE
HIJO/A
PADRES
RESTO FAMILIARE
OTROS
Datos del Asegurado 4
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
NIF
Fecha de Nacimiento
Sexo
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Mujer
Hombre
Estado Civil
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Soltero/a
Casado/a
Viudo/a
Separado/a
Divorciado/a
Parentesco
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CONYUGE
HIJO/A
PADRES
RESTO FAMILIARE
OTROS
Datos del Asegurado 5
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
NIF
Fecha de Nacimiento
Sexo
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Mujer
Hombre
Estado Civil
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Soltero/a
Casado/a
Viudo/a
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Divorciado/a
Parentesco
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PADRES
RESTO FAMILIARE
OTROS
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Autorizo el tratamiento de mis datos para recibir información y publicidad por cualquier medio (mail, sms, fax, carta, etc.) sobre productos o servicios relacionados con la actividad aseguradora que se considere sea de mi interés. Esta autorización se entiende concedida, aunque no llegue a formalizarse una póliza de seguros
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